別記様式第１号の２の２の２の３（第４条の２の８関係）
防火対象物点検報告特例認定申請書
年　　月　　日
　大船渡地区消防組合消防本部　
　　消防長　　　　　　　　　殿
申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　  
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、消防法第８条の２の３第１項の規定による認定を受けたいので、同条第２項の規定に基づき申請します。
記	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		令別表第一(　　　　　)項	
	収容人員		管理権原	単一権原・複数権原	
	消防法施行令
第２条を適用
するもの	名　　称	用　　途	収容人員	

申請者が防火対象物の
管理を開始した年月日	　　年　　　月　　　日	
前回の特例認定年月日	　　年　　　月　　　日	
その他必要な事項	
	
※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　※印の欄は、記入しないこと。